Virus je ještě zvládnutelný, lidé ale musí změnit své obvyklé chování, říká epidemiolog Jan Kynčl

Jak je moc koronavirus nebezpečný?

Koronavirů je celá škála, tento je již sedmý. V souvislosti s nimi se můžeme bavit jednak o běžné a mírné chorobě, téměř o nemoci z nachlazení, která postihla skoro celou populaci. A také o těch skutečně nebezpečných, jako je SARS či MERS. V případě SARS šlo v letech 2002 a 2003 o relativně časově omezenou záležitost, ale i tak to byl závažný problém. MERS je znám od roku 2012 a v zásadě, v jednotlivých případech, stále trvá. Takže charakteristiky těchto nákaz jsou různé a nyní jde o to, co současný koronavirus ukáže.

Co zatím ukazuje? Jde o mírnější, ale snadno se šířící virus, nebo o ten vysoce nebezpečný, ale s omezenějším výskytem?

Je někde mezi. Z hlediska nebezpečnosti to určitě není jako SARS nebo MERS, ty byly daleko závažnější. A proto se u nich dělala rozsáhlá opatření. Tentokrát vidíme závažný průběh jen u části pacientů. Na druhou stranu má tato koronavirová nákaza u mnoha lidí jen mírný průběh, a může tak uniknout pozornosti, a tím pádem se dál šířit.

Pokud se vše vyhodnotí s ohledem na minulé zkušenosti s podobnými epidemiemi − co se dá čekat do budoucna?

Jsme teprve na začátku a zkušenosti zatím máme jen s průběhem nemoci Covid-19 v Číně. Tam po jednotlivých případech v prosinci došlo k enormnímu nárůstu v lednu a jednalo se jak o množství závažných případů včetně úmrtí, tak o onemocnění méně závažná. O těch se ovšem tolik nehovoří, protože to není mediálně tak zajímavé. Na přímou odpověď na vaši otázku je zatím brzo, šlo by o pouhé věštění.

Tato koronavirová nákaza má u mnoha lidí jen mírný průběh, a může tak uniknout pozornosti, a tím pádem se dál šířit.

Jistě ale existují nějaké varianty příštího vývoje.

To ano. První variantou bývají jednotlivé případy, jejichž ohraničení vede k vyhasnutí ohniska nákazy. Tak tomu bylo v případě SARS. Nynější situace v Evropě nám ukazuje, že to se nepovede. Další variantou je šíření omezené na pacienty a lidi kolem nich s tím, že nedojde k širokému a nekontrolovanému průniku nákazy do okolní populace. To je situace odpovídající mnoha evropským zemím v posledních týdnech. Třetí možnost, která panuje v Itálii, je spojena s tím, že mnoho případů se dostalo mimo kontrolu a že už není možné určit, kde a od koho se nemocný člověk nakazil. Otázkou pak je, jak moc se infekce dál rozšíří. Na takovou odpověď je také brzy, nemáme dostatek dat, jen indicie o průběhu onemocnění. Chápu, že mnoho lidí se děsí závažného průběhu a úmrtí, to je přirozená reakce, ale musíme brát v úvahu i pacienty, kteří se uzdravili, již více než polovina čínských případů jsou právě takoví. A existuje řada případů s mírným průběhem. Mnoho lidí o své nemoci vůbec neví, jsou už promořeni, vytvořili si na koronavirus protilátky a nebudou snad moci znovu onemocnět. V tom, co teď říkám, nicméně vycházím jen z modelů známých z minulosti.

Mluvil jste zatím o třech variantách − lze si ale představit i scénář, který teoreticky předpokládá národní pande­mický plán, tedy třetina nemocných jako u chřipky? Americký epidemiolog Marc Lipsitch z Harvardovy univerzity odhaduje, že se novým koronavirem může již letos nakazit 40 až 70 procent světové populace.

To je čtvrtá varianta, černý scénář, kdy se virus rozšíří natolik, že to zdravotní systém nebude schopen zvládnout. To je krajní možnost. Jednotlivé varianty, o nichž se bavíme, jsou ale výsledkem rovnice o mnoha neznámých a my o jejích členech opravdu mnoho nevíme. A ani varianta, která předpovídá, že více než 40 procent populace v krátké době projde onemocněním, neznamená, že celá tato skupina bude vyžadovat hospitalizaci. Zatím platí, že většina potvrzených případů koronavirové nákazy jde do nemocnice. Je tomu tak ale i z důvodu, že si potřebujeme nemoc a pa­cienta takříkajíc osahat a blíž se seznámit s jejím průběhem, což je důležité pro optimální léčbu. Pokud se však nemoc rozšíří, velká část nemocných bude zůstávat doma, protože hospitalizaci potřebovat nebudou − zatím se zdá, že 80 procent případů této nákazy je mírných.

„Zopakování takové epidemie, jakou byla před sto lety španělská chřipka, zatím nic nenasvědčuje,“ říká Jan Kynčl.

Foto: Libor Fojtík

Odhad, jak dlouho epidemie potrvá, si dovolíte? Zda se vše přežene během několika týdnů či měsíců, nebo zda půjde o záležitost na roky či napořád.

Začnu od konce − zda to už bude napořád. Ani to teď nelze odhadnout. Do jaké varianty přejdeme, to uvidíme rychle, během několika týdnů. Můžeme vycházet z toho, co se děje v Číně. Tam celou věc na začátku podcenili, na druhou stranu pozdější razantní opatření nasvědčují, že epidemie je zvládnutelná. Nyní je otázkou, jak to bude vypadat v Evropě. Jak se situace bude vyvíjet v Itálii a v dalších zemích. To naznačí, co budeme dělat. Lze přikročit k řadě protiepidemických opatření, i takových, která jsme zatím viděli jen v amerických katastrofických filmech. To přijede armáda a celou oblast uzavře. V reálu se v Evropě v novodobé historii nic takového nestalo a některá drsná čínská opatření by v ní byla obtížně proveditelná. Na druhou stranu máme kvalitní zdravotní systém a ještě lze mnohé podchytit. Proto stále ještě mohu být mírným optimistou. Situace je podle mě zvládnutelná, ačkoliv data z Itálie ukazují, že o žádnou legraci nejde. Mrzí mě, jak někteří lidé reagují na rozhodnutí o zavedení karantény po návratu z této země. Asi jim vůbec nedochází, že situace je skutečně vážná, ale ještě ovlivnitelná. Cílem všech aktuálně prováděných opatření je snížit další šíření nákazy.

Ekonomicky vyspělé státy mají asi při boji s infekcí výhodu.

Jednou věcí je průchodnost různých opatření, jinak je ale ve vyspělých státech mnohem rozvinutější zdravotnictví než v zemích rozvojových. Co do vybavenosti, fungování i dostupnosti jde o rozdíl několika řádů. U mnoha chorob se tak v Evropě bavíme spíše o nemocnosti, zatímco v rozvojových zemích se v té samé situaci mluví o úmrtnosti. Z tohoto hlediska vyspělá země opravdu jsme.

Co se teď dá říci o délce trvání koronavirové epidemie?

Některé věci neznáme a právě na nich závisí, jak vše dopadne. První věcí je imunita. Zda člověk, který si tuto nemoc prodělal, bude, či nebude schopen znovu onemocnět. Střípky těchto informací, hlavně z Číny, nemohu ještě brát za bernou minci, jak je to doopravdy. Důležitá je rovněž délka inkubační doby a roli hraje, jak dlouho virus dokáže přežívat mimo tělo. Jeden z výzkumných týmů přišel s tím, že až devět dnů. Nijak to nezpochybňuji, ale i tady bychom měli vycházet spíše z toho, co je nejběžnější a co vypovídá o tom, jak se infekce šíří nejčastěji.

Farmakoekonomové vypočítali, že v Česku jeden případ chřipky u člověka v produktivním věku celkem stojí více než 58 tisíc korun.

Jak?

Kapénkovou infekcí při kontaktu na vzdálenost do dvou metrů, kdy se lidé setkají alespoň na čtvrt hodiny. To přece jen naznačuje, že nejde o tak snadný přenos jako u chřipky, při níž nakažený kolem sebe šíří ohromné množství virů. Do tramvaje třeba vstoupíte až poté, co z ní nemocný s chřipkou zrovna vystoupil, a stejně se nakazíte. Kdyby to bylo také tak, čínská opatření by nezabrala a nákaza by se tam šířila exponenciálně. Když totiž uzavřete město, zcela nezabráníte, aby se šířila dál i mezi jeho obyvateli. K tomu nedošlo. Takže varianta promoření 30 až 40 procent populace v krátkém čase je v tuto chvíli nepravděpodobná. K tomu by možná došlo, pokud by se žádná další opatření neuskutečnila, ale izolace primárních nemocných a karanténa pro ty, kdo s nimi byli v kontaktu, brání masivnímu šíření. A tak by se epidemie snad mohla udržet někde mezi dvěma námi probíranými prostředními možnostmi, mezi variantou "2" a variantou italskou. Zda přitom u nás půjde jen o stovky nemocných, či spíše o tisíce a desetitisíce, se teprve ukáže. Bohužel však vývoj v posledních dnech příznivý není.

Takže opakování něčeho takového, čím byla před sto lety španělská chřipka, která si vyžádala miliony obětí, nehrozí?

To je nepravděpodobné, nic tomu nenasvědčuje. Do této chvíle máme z Číny kolem 80 tisíc hlášených případů. Pokud by se měla opakovat situace pandemické chřipky, byli by tam na daleko vyšších číslech. Nemusíme ale chodit až do roku 1918, vezměte si pandemickou chřipku v roce 2009. Mnozí sice tvrdí, že průběh onemocnění byl tehdy většinou mírný, a zpochybňují, zda vůbec šlo o pandemii. I tak ale znamenala značné nároky na zdravotní péči, na dostupnost lůžek a zejména na intenzivní péči. I při ní, což je další podobnost, bylo kromě závažných onemocnění mnoho mírných případů. Proto bychom opravdu měli vycházet z toho, co převažuje. Pro další odhady potřebujeme vědět, jak to hlavně je s imunitou získanou po prodělaném onemocnění. Až to nám řekne, zda se epidemie může cyklicky opakovat, nebo zda se část populace takzvaně promoří a onemocnění ustane.

Která z obou možností je pravděpodobnější?

U většiny nemocí to funguje tak, že po prodělané infekci máte v těle protilátky, které minimálně na několik let, někdy dokonce po zbytek života, brání znovu onemocnět. To je výrazně častější varianta. Nemáme však dostatek dat, aby bylo možné říci, že to tak bude i tentokrát.

Jan Kynčl

Vystudoval Lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Praze a poté nastoupil do Státního zdravotního ústavu. V něm nyní vede Oddělení epidemiologie infekčních nemocí. Je místopředsedou Společnosti pro epidemiologii a mikrobiologii a autorem řady článků v domácích i zahraničních odborných časopisech. K jeho koníčkům patří cyklistika a lyžování.

Je panika, která kolem koronaviru vznikla, jen na obtíž, nebo má i pozitivní význam?

Vidím obojí. Na jednu stranu u řady médií je opravdu cítit snahu přitáhnout čtenáře a zvýšit čtenost a prodej, přičemž nezajímavé zprávy nikoho neosloví. Na druhé straně je důležitá všeobecná informovanost. Přesto si mnoho zdravotníků stěžuje, že se jim informací nedostává. To nechci moc hodnotit, ale informace přece k dispozici jsou, ať ze strany ministerstva zdravotnictví, České lékařské komory či Státního zdravotního ústavu. Na webu už několik týdnů máme koronavirový rozcestník, který jsme dále rozdělili na osm podkapitol. Něco je určeno veřejnosti, samostatně uvádíme informace pro zdravotníky. Vedle toho jsou dostupné informace Světové zdravotnické organizace a Evropského centra pro kontrolu nemocí.

Když nevíme, jak epidemie bude probíhat, je nezbytné nutit lidi, aby v následujících týdnech a měsících měnili svoje chování?

Doporučení týkající se respirační etikety, to, jak kýchat a kašlat, a že bych neměl být s infekcí na pracovišti, opakujeme každý rok v souvislosti s chřipkovou epidemií. Doporučení k mytí rukou, k dezinfekci jsou známá 150 let. Jenomže u běžné chřipky naše rady lidé podceňují, protože toto onemocnění nepovažují za závažné, a tak pro změny chování nevidí důvod. Bohužel pak infekci šíří dál. Někdy dokonce jde i o zdravotníky, kteří cítí potřebu pomoci, ale přitom nakazí další kolem sebe. To, že znovu doporučujeme, jak kašlat a mýt si ruce, jsou rady společné pro prevenci všech respiračních infekcí a koronavirové onemocnění Covid-19 je dominantně právě taková infekce. Tato hygienická doporučení přitom fungují. Nezabrání sice onemocnění u každého jednotlivého člověka, ale pokud máme skupinu osob, které žádná hygienická doporučení nedodržují, a druhou, kde se jimi naopak řídí, tak v té druhé bude nemocnost nižší. To bylo mnohokrát prokázáno. A k tomu mytí rukou: opravdu to všichni umíme? Nejde jen o to, vzít mýdlo a pár vteřin na ruce pustit vodu. Mýdlo je potřeba promnout a ruce umýt i mezi prsty. Je to možná úsměvné, ale je třeba vše vysvětlovat, znovu všechny edukovat.

Takže spíš běžná hygiena než uzavírat celá města?

Uzavírání oblastí má význam, pokud jde jen o pár případů. Do té doby efekt takových opatření existuje a je velký. Jak to udělali v Itálii, moc cenu nemá. Na počátku uzavřeli jen několik vesnic, ale pozdě, protože nákaza se již rozšířila po severní části země. Navíc celá města se uzavírají dosti obtížně, nemůžeme na řadu týdnů či měsíců zastavit chod celé společnosti.

Každý starší či chronicky nemocný člověk má už své základní onemocnění a jeho organismus pak má s dalším atakem problém.

I tak ale epidemie může postihnout ekonomiku.

Určitě, a pokud se zeptáte, v jakém rozsahu, odpovím paralelou. Běžná každoroční chřipková epidemie, pokud je rozsáhlejší, snižuje HDP o jedno až dvě procenta. Jednak jde o přímé náklady, výdaje na zdravotní péči a také výdaje nepřímé spojené s tím, že nemocní nepracují, nevydělávají a jejich zaměstnavatelé neplní zakázky a mají různé vícenáklady. V roce 2012 farmakoekonomové vypočítali, že v Česku jeden případ chřipky u člověka v produktivním věku celkem stojí více než 58 tisíc korun.

To, že se leckde nebude chodit do práce a do školy, nebudou hrát kina a divadla, nepůjdeme do hospody − si představit dovedete?

To je reálné. Pokud by se případů koronavirové nákazy vyskytlo více, šlo by o opatření, která jsou v čele seznamu.

Nejsou s tím ale zkušenosti, zatím to zde nikdy nebylo.

V novodobé historii a v takovém rozsahu ne, nicméně u běžné sezonní chřipky se na základě rozhodnutí ředitelů také uzavíraly jednotlivé školy. Nebo ve zdravotnických zařízeních a ústavech sociální péče přišel zákaz návštěv. Takže mírnější obdobu takových kroků tu každou zimu zažíváme, jen jsme ji moc nevnímali.

Je ovšem možné předpokládat, že se najde lék nebo vakcína a vše bude jinak.

To bohužel není záležitost týdnů a měsíců. Drtivá většina firem, které v oboru něco znamenají, se tomu už ale věnuje. Vyvíjejí vakcínu nebo se testují už existující léky na chřipku, žloutenku nebo HIV. Ačkoliv jsou antivirové přípravky dost cílené, může to zabrat. Například léky profesora Antonína Holého na HIV či žloutenku byly vyvíjeny jen pro jedno onemocnění a ukázalo se, že fungují také na druhé.

Jaké jsou výsledky testů?

Teprve probíhají, iniciální výsledky jsou docela dobré, avšak jeden vyléčený pacient k definitivnímu závěru nestačí. Teď ale byla spuštěna studie na několika stovkách nakažených.

A pokud jde o vakcínu? Ta by asi epidemii zastavila.

Ve chvíli, kdy se ji povede vyvinout, půjde o velký krok vpřed.

Přijde pak povinné očkování?

Možné to je, česká legislativa to umožňuje. Vzpomeňme si ale na relativně nedávnou minulost, na pandemii chřipky v roce 2009. Vakcína v odstupu několika měsíců byla k dispozici a pro ohroženější skupiny obyvatelstva mělo být očkování povinné. Jenomže někteří politici s tím měli ohromný problém a očkování nakonec bylo pouze dob­rovolné. Na druhou stranu bych nikoho nenutil, pokud by tu vakcína byla, mnoho lidí by o ni samo mělo zájem. Tedy pokud by se v té době onemocnění stále hromadně vyskytovalo a činilo problémy. Stále ale ještě může dojít k tomu, že se v rámci republiky budeme bavit jen o stovkách či maximálně tisících případů a nákazu se povede izolovat a k masovému rozšíření nedojde. Vývoj v posledních dnech ovšem skutečně není příznivý. O to více bychom měli dodržovat hygienu a respektovat nařízená opatření.

Proč je onemocnění Covid-19 tak nebezpečné pro staré lidi?

Jednoduše je to tím, že skoro každý starší či chronicky nemocný člověk má už své základní onemocnění, které ho vysiluje. Jeho organismus s jakýmkoliv dalším atakem pak má problém. Znovu bych uvedl příklad chřipky, protože podobnost tu je. Na ni může zemřít i mladý a jinak zdravý dospělý člověk nebo dítě, jsou to však naštěstí ojedinělé situace. U starých lidí často vede ke zhoršení základního onemocnění, které pak takový pacient nemusí zvládnout. Tělo sice má mechanismus pro boj s infekcí, avšak rezerva je u zdravého mnohem větší než například u jedince s chronickým onemocněním.

Není to i věc genetické výbavy?

Určitě, když mám dobrou obranyschopnost, mám velkou šanci, že u mě nemoc bude probíhat snadněji a nebudu mít takový sklon ke komplikacím. Platí to univerzálně, netýká se to jen odolnosti vůči novému koronaviru.

Co tedy lidé mají dělat, aby získali pocit, že pro takovou odolnost něco dělají. Asi se ale ptám špatně, nejde jen o pocit.

Nutno říci, že i pocit funguje. To, že nejste ve stresu a zůstáváte psychicky v pohodě, přispívá k lepší imunitě. Ale především jde o uvedená základní hygienická do­poručení. Mytí rukou, respirační hygiena. I když jsme se v dětství učili zakrývat si ústa rukou, není to úplně správné, je třeba kašlat a kýchat do rukávu. Pokud jde o vitaminy, jsem spíše zastáncem pestré stravy, ovoce a zeleniny. U umělých vitaminů bych radil spíše jejich nárazové užívání, jinak si na ně tělo zvyká a vyžaduje jich stále víc.

Firmy teď často posílají zaměstnance pracovat domů, jak ale mají lidé postupovat, když nakonec stejně onemocní?

Když budu preventivně v karanténě, tak to znamená 60 procent platu. Stejně jako když jsem na nescho­pence. Ale řada lidí v té chvíli opravdu nebude nemocných a někteří z nich mohou pracovat z domova. Půjde jim plný plat a všichni budou svým způsobem spokojeni. Ve chvíli, kdy i na home officu začnou pociťovat zdravotní problémy, by měli telefonicky kontaktovat svého praktického lékaře a konzultovat další postup.

A nejezdit k lékaři třeba tramvají?

Určitě. Tím se zabrání dalšímu šíření nákazy. Problémem je hlavně delší a relativně těsný kontakt. Neumím si ale představit, že bych se v našich podmínkách mohl nějak kompletně zaizolovat. To bych se musel odstěhovat na vzdálený a opuštěný ostrov.

Pražští penzisté přece mohou usoudit, že to pro ně bude lepší na jejich venkovských chalupách.

Já bych zvažoval, jak pragmaticky snížit riziko nákazy. Asi bych se tedy neměl moc pohybovat v místech, kde je vysoká koncentrace lidí. Opět lze využít řady opatření jako u běžné chřipky.